В последние пять—десять лет частные инвесторы стали активно вкладывать в отечественное здравоохранение. Рынок и сейчас показывает быстрый рост, который пандемия, вероятно, лишь подстегнет. Только за 2018–2020 годы выручка его крупнейших игроков увеличилась больше чем на треть, а количество медицинских концессий и ГЧП и инвестиции в них — в два раза. Впрочем, номинально российский рынок пока скромных размеров: коммерческая медицина развита главным образом в столице, а соответствующий сегмент концессий и ГЧП хоть и равномерно распределен по стране, но по общему объему в пять раз меньше стоимости самой дорогой ГЧП‑сделки в отрасли из мировой практики.

• По нашей оценке, суммарная выручка 35 крупнейших игроков российского рынка здравоохранения за 2020 год — почти 300 млрд руб., а их чистая прибыль — 31,6 млрд руб. На эти компании в сумме приходится почти 40% выручки в отрасли.
• Рынок здравоохранения в России еще относительно мал и проходит начальные этапы развития, поэтому оба характеризующих его показателя — выручка и чистая прибыль — динамично растут. По нашим расчетам, в 2020 году по выборке крупнейших компаний они увеличились сразу на 18,6% и 71,5%, а годом ранее — на 15,1% и 25,9%. Не последнюю роль в скачке 2020‑го сыграла пандемия, дополнительные доходы от которой для рынка даже перевесили вред в виде падения покупательной способности населения, сокращения бизнесом социальных пакетов для сотрудников и снижения темпов роста сегмента ДМС. Среди прочего она заметно улучшила положение организаций, оказывающих лабораторные услуги: в ряде случаев их показатели за 2020 год кратно выросли.
• Для государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения 2020‑й выдался спокойным годом, особенно на контрасте с пиковым для всего рынка 2019‑м. В «коронакризис» подписали лишь пять концессий и ГЧП стоимостью от 100 млн руб. в сумме на 1,3 млрд руб. По нашей оценке, еще как минимум шесть инициатив были близки к запуску, но в итоге отложены: велика вероятность, что именно они и некоторые другие — всего 20 штук в сумме почти на 130 млрд руб. — обеспечат рост рынка в ближайшие год — два.
• Всего, по нашей оценке, на конец июля 2021 года на рынке концессий и ГЧП запущено 28 проектов в сфере здравоохранения суммарно на 43,6 млрд руб. Это 5,7% по количеству и 1,8% от общего объема инвестиций в инициативы этих форматов стоимостью от 100 млн руб. Вполне вероятно, что в ближайшие годы доля здравоохранения на этом рынке вырастет, однако едва ли существенно: по количеству на нем продолжат лидировать коммунальные проекты, а по вложениям — транспортные.
• Более активному росту сегмента медицинских концессий и ГЧП мешает ряд ограничений, включая тройку наиболее серьезных. Первое — закон о концессиях (115‑ФЗ) не позволяет инвесторам заниматься только техническим обслуживанием объекта: в отличие от своих коллег-инвесторов из других стран, в России концессионеры несут «бремя» его целевой эксплуатации. Второе — тариф ОМС, будучи одним из ключевых источников окупаемости медицинского проекта, слишком мал, а поступления от него нельзя направлять на получение прибыли или обслуживание долга по проекту. И третье — российские регионы нуждаются в реализации большого количества капиталоемких инициатив в здравоохранении, но часто не могут себе позволить такие концессии и ГЧП без федеральной помощи: ведь они, как и другие социальные проекты, имеют относительно низкую окупаемость и требуют весомого бюджетного участия.
• Пока мы видим мало возможностей привлечь частные деньги в публичную инфраструктуру здравоохранения через другие инструменты, помимо концессий и ГЧП. Соглашения о защите и поощрении капиталовложений могут стимулировать приток таких инвестиций, но вряд ли в большом объеме: главным образом они нацелены на поддержку промышленности, так что выгоду от этого формата с большей вероятностью получит фармацевтическое производство, а не публичная медицинская инфраструктура. А, например, офсетные контракты, популярные в Москве, и вовсе имеют только промышленную специализацию, зато в этом направлении они успешно развивают отрасль.
• В 2020 году на российском финансовом рынке впервые появились социальные облигации, а средства от одного выпуска (5,6 млрд руб., привлеченные СФО «Социального развития») даже пошли на финансирование объектов образования и культуры в Якутии. Это важный прецедент для инфраструктурного рынка, включая сегмент медицинских концессий и ГЧП. Однако, на наш взгляд, на апробацию социальных облигаций как отдельного класса бондов может уйти еще как минимум два — три года, так что для инфраструктуры здравоохранения пока более актуальными могут быть «традиционные» концессионные бонды.