БЕТА-ВЕРСИЯ ПОРТАЛА
Избранное

Здравоохранение составляет заметную часть мирового рынка ГЧП. Точной статистики на этот счет нет, но приблизительную оценку позволяет сделать база данных IJGlobal. По данным портала, на конец мая 2021 года проекты в здравоохранении и социальном обслуживании занимали около 15% рынка по количеству и менее 9% — по объему инвестиций в них.

Данный раздел основан на информации из базы данных IJGlobal. Мы учитывали ГЧП‑проекты всех отраслей, кроме промышленной и оборонной. В расчет попали только инициативы, по которым уже подписано соглашение и которые запущены в рамках проектного финансирования. В базе данных IJGlobal отсутствуют многие ГЧП‑проекты, а информация о вошедших в нее инициативах не всегда актуальна. Поэтому фактически количество медицинских и иных ГЧП‑проектов и инвестиции в них могут быть на порядок выше, а доля здравоохранения на этом рынке — немного иной (скорее всего, меньше, из‑за не учтенных в базе капиталоемких инициатив других сфер, прежде всего транспортной).

Больницы и поликлиники. Именно многопрофильные объекты здравоохранения, главным образом «традиционные» больницы, чаще всего строят или реконструируют в рамках ГЧП.

Самый дорогой из подобных и из реализованных ГЧП‑проектов в здравоохранении вообще запущен в Австралии в 2010 году. Речь идет о строительстве нового здания Королевской больницы Аделаиды на юге страны стоимостью 2,85 млрд австралийских долл., или $ 3,05 млрд. ГЧП‑соглашение заключено на 30 лет — без учета инвестиционной стадии — между правительством штата Южная Австралия и SA Health Partnership Consortium (впоследствии переименован в Celsus). Финансовое закрытие сделки прошло в 2011 году: по данным IJGlobal, 14 банков выделили от $ 68 млн до $ 273 млн каждый, еще почти $ 400 млн, или 12% от стоимости проекта, вложил консорциум инвесторов (согласно актуальным данным самой Celsus, в проекте участвовал синдикат из 29 австралийских и международных банков).

Больница начала принимать первых пациентов в 2017 году. Она находится в ведении профильного департамента регионального правительства — SA Health, который через Central Adelaide Local Health Network оказывает медицинские услуги и занимается наймом и обучением персонала. Инвесторы же вошли в состав правления больницы и таким образом могут влиять на управление ею.

Диализные центры. Если судить по базе IJGlobal, пока в мире есть только один пример строительства клиники для диализа по концессии — проект создания Киргизского республиканского диализного центра. Соглашение на 10‑летний срок подписано в октябре 2017 года между министерством здравоохранения Киргизии и компанией Fresenius Medical Care. Последняя известна на мировом рынке услуг гемодиализа и, по нашей оценке, входит в десятку крупнейших медицинских игроков в России (см. «Лидеры рынка медицинских услуг»).

Четыре центра, построенные в рамках ГЧП‑соглашения, открыли в октябре 2018‑го — мае 2019 года: два в Бишкеке и по одному — в Джалал-Абаде и Оше. Их строительство профинансировала Fresenius Medical Care (по данным из открытых источников, инвестиции составили $ 10 млн). Она же в течение срока действия договора будет оказывать пациентам лабораторные и медицинские услуги: затраты по ним полностью компенсирует государство.

Лаборатории. Как минимум четыре проекта по созданию лабораторий реализуют в рамках государственно-частного партнерства. Самый капиталоемкий из них — Bilkent Laboratory, включающий строительство высокотехнологичного лабораторного комплекса в столичном регионе Турции стоимостью почти $ 880 млн. Соглашение сроком на 18 лет заключено между министерством здравоохранения Турции и CCN Laboratuar Hizmetleri ve Yonetim A. S., которой владеет турецкий инвестиционный холдинг CCN Yatirim Holding A. S. Проект на 30% профинансирован за счет собственных средств инвестора и на 70% — за счет консорциума банков (включая свыше $ 90 млн — от ЕБРР).

В рамках инициативы на частного партнера легла обязанность спроектировать, оснастить, построить и в дальнейшем управлять комплексом лабораторий, а функции по его эксплуатации остались за государством.

Онкоклиники. Наиболее масштабный проект по строительству онкологических клиник в рамках государственно-частного партнерства запущен в декабре 2011 года в австралийском штате Виктория. Тогда региональный департамент здравоохранения и социальных услуг заключил соглашение с компанией Plenary Health на строительство комплексного онкологического центра. Инвестиции в проект составили 1,17 млрд австралийских долл., или $ 1,18 млрд.

По условиям соглашения, Plenary Health отвечает за проектирование, строительство, оснащение и дальнейшее управление зданием в течение 25 лет (этот период начался в 2016 году, когда здание ввели в эксплуатацию). Последнее включает обслуживание объекта в течение его жизненного цикла, обращение с отходами, жилищно-коммунальные услуги, клининг, работу справочной службы и другие немедицинские функции. Профильные медицинские, исследовательские и образовательные услуги в созданной клинике оказывает сам штат в лице королевской больницы Мельбурна и других организаций.

По информации, опубликованной штатом Виктория, капитальные затраты почти полностью легли на частного партнера (лишь незначительную их часть взял на себя штат, точная сумма не раскрывается). Взамен штат ежеквартально перечисляет Plenary Health сервисные платежи за управление зданием (включая надбавку за оказание таких услуг), инвестиционные платежи (для возврата собственных вложений инвестора) и средства на иные цели.

Социальное жилье. На мировом рынке достаточно примеров ГЧП в сфере строительства социального жилья. В базе IJGlobal есть информация как минимум о 30 таких проектах в сумме почти на $ 3 млрд.

Среди крупных инициатив на стыке медицины и социального жилья — создание центра по уходу за больными с деменцией и другими психическими расстройствами в британском городе Халл (Hull Extra Care Housing and Dementia Centre).

По данным IJGlobal, стоимость создания 215 блоков апартаментов (одно- и двухкомнатных) — свыше 150 млн фунтов, или $ 230 млн. Из них компания Riverside — частный партнер 25‑летнего PFI-контракта — должна была вложить 7 млн фунтов собственных средств ($ 10,6 млн), городские власти — 85 млн фунтов ($ 128 млн). Оставшиеся 60 млн фунтов (свыше $ 90 млн) — привлеченный капитал от страховой компании Aviva (для сравнения, практика инфраструктурных вложений таких инвесторов в России пока отсутствует).

Другие сферы. В мире также распространены ГЧП‑проекты по строительству и реконструкции диагностических, реабилитационных центров, специализированных детских клиник, узкопофильных центров (наряду с онкологическими и диализными это психиатрические, гематологические и иные), гериатрической и иной социальной инфраструктуры.

На наш взгляд, главным отличием большинства зарубежных ГЧП‑проектов от российских остается то, что в последних на частного партнера ложится обязанность целевой эксплуатации объекта здравоохранения, в то время как в мировой практике такую функцию — и затраты на нее — часто берет на себя само государство. Вероятно, отмена такой нормы в российском законодательстве привлечет большее количество инвесторов в медицинские концессии и ГЧП отечественного рынка.

Взлет и падение PFI в Великобритании

Великобритания — мировой лидер по использованию ГЧП в здравоохранении. В 2017 году британское правительство отчиталось о более чем 200 запущенных медицинских и социальных проектах суммарно на 16,7 млрд фунтов и более чем о 500 на 42 млрд фунтов — в других отраслях. Но уже в 2018 году страна решила отказаться от ГЧП во всех сферах.

Формат PFI (Private Finance Initiative, или «британское» ГЧП) появился в Великобритании в начале 1990‑х. Тогда этому способствовали ветхость инфраструктурных объектов и их нехватка на фоне дефицита бюджетных средств, а также стремление правительства создать надежные для инвесторов механизмы частных вложений.

Уже за первые десять лет действия PFI власти запустили в здравоохранении больше 130 проектов в сумме на 7,5 млрд фунтов. Пик по количеству сделок пришелся на 2004 год: было подписано 29 соглашений на 1,8 млрд фунтов, а по их объему — на 2006–2007 годы, тогда два года подряд сумма сделок достигала 2,9 млрд фунтов (запущено 14 и 25 проектов соответственно).

Рынок PFI по всем отраслям, включая здравоохранение, заметно просел после мирового финансового кризиса. Уже 2008 году произошло пятикратное падение объема заключенных соглашений (до 560 млн фунтов). В следующие четыре рынок продолжил падение — до 120 млн фунтов по итогам 2012 года.

К тому моменту правительство уже обсуждало идею реформирования PFI. Признавалась неэффективность этого механизма: тендеры PFI проводились медленно и дорого для обеих сторон; соглашения были негибкими, а их условия с трудом поддавались изменениям на операционной стадии; сами сделки были непрозрачными для граждан; государство возлагало на частных партнеров слишком большие риски и выплачивало за это высокие премии; акционеры СПК часто получали высокую прибыль, не соразмерную, по мнению властей, публичным затратам и качеству проекта.

Новая версия PFI получила название PF2. В ней правительство получило возможность становиться миноритарным акционером СПК (ранее в капитал входили только инвесторы) и открыло возможность долгосрочным инвесторам вроде пенсионных фондов входить в проект на конкурсной основе еще до финансового закрытия (по сути, среди широкого круга инвесторов «разыгрывалось» право вложить в эквити-часть сделки), запустило программу по подготовке кадров для реализации крупных инфраструктурных проектов, организовало централизованный процесс проведения конкурсных процедур (каждое министерство должно было создать профильный отдел закупок — раньше конкурсами занимались в том числе местные власти), внедрило более эффективный риск-менеджмент и так далее.

В итоге в 2013 году произошел небольшой всплеск сделок PF2. Власти подписали шесть соглашений в сфере здравоохранения на 870 млн фунтов. Однако принятые меры не дали результата, и далее рынок вновь пошел на спад, а уже в 2016–2018 годах количество проектов в отрасли — когда‑то самой активной — снизилось до нуля. В 2018 году британский парламент объявил о прекращении запуска новых проектов PF2.

Дополнительный повод для критики и окончательного отказа от инструмента дал и громкий дефолт компании Carillion в январе 2018 года. В 2013 и 2015 годах она взялась за строительство двух больниц — в Ливерпуле и Бирмингеме — в рамках PF2, запланированные капитальные затраты в них превышали 620 млн фунт Государство отказало в поддержке компании, которая просила 160 млн фунтов на восстановление своей работы, в итоге Carillion объявила о ликвидации. Правительство национализировало недостроенные больницы и самостоятельно завершило создание объектов, но это дорого ему обошлось: с момента подписания PF2 стоимость больниц выросла в два раза.

Изначально ожидалось, что власти вновь пересмотрят подходы к ГЧП. Однако в 2020 году Великобритания приняла новую национальную инфраструктурную стратегию, в которой указано, что механизмы PFI и PF2 не будут корректировать и вновь вводить в практику. Вероятно, по крайней мере в ближайшие годы, пока правительство не выплатит хотя бы часть обязательств по уже действующим сделкам: по нашим расчетам, за 2021–2050 годы выплаты должны составить почти 65 млрд фунтов, а максимальная нагрузка на бюджет придется как раз на следующее десятилетие (см. рисунок).


Вложения в запущенные проекты PFI и PF2 в сфере здравоохранения по годам

Title
Источник: данные правительства Великобритании, анализ и расчеты InfraOne Research


Опыт Великобритании еще раз подчеркнул, как важно тщательно прорабатывать условия ГЧП‑соглашения «на берегу» и при этом оставлять за сторонами право корректировать сделку в процессе реализации проекта. Но он же показал и действенность механизма ГЧП, который позволил стране в короткие сроки восстановить инфраструктуру здравоохранения с привлечением частного капитала.

В этом смысле российские концессии и ГЧП, на наш взгляд, более гибкие. Власть и бизнес могут и активно используют возможность заключать дополнительные соглашения — исправлять ошибки и приводить сделку в соответствие с новыми обстоятельствами уже в ходе строительства или эксплуатации объекта.

При этом отечественный ГЧП‑рынок можно назвать даже чрезмерно осторожным. В России столь массового, как в Великобритании, запуска медицинских инициатив не было и не предвидится, в том числе потому что каждый крупный проект власти запускают в «ручном режиме». Вероятно, более смелое согласование проектов — не в ущерб их оценке — пошло бы рынку ГЧП и отрасли здравоохранения на пользу.